Si revoco mi autorización, la información descrita anteriormente ya no podrá utilizarse ni divulgarse para los fines descritos en esta autorización escrita. La única excepción se daría en el caso de que una entidad cubierta haya tomado medidas, conforme a la autorización o la autorización se haya obtenido como una condición para tener cobertura del seguro. (45 CFR§164.508 (c) (2) (ii)).
No estoy obligado a firmar esta autorización. Negarme a firmar no afectará mi capacidad de recibir atención médica o el reembolso por dichos servicios. La única circunstancia en la que negarme a firmar haría que no recibiese atención médica, es cuando dichos servicios tuvieran únicamente el propósito de dar información médica a otra persona y se requiera la autorización para hacer esa divulgación (45 CFR§164.508 (c)(2)(ii)). Tengo derecho a solicitar, por escrito, una lista de las divulgaciones de información médica protegida según lo permitido por las leyes federales o estatales.
En los centros de salud en la escuela de RCH, se utilizará o divulgará la información protegida sólo cuando sea necesario para satisfacer un propósito en particular o llevar a cabo una función relacionada con la salud y protección del bienestar, y capacidad del estudiante para aprender y tener éxito.
He revisado y entiendo esta autorización. También entiendo que la información utilizada o divulgada, en virtud de esta autorización, puede ser objeto de una nueva divulgación por parte del destinatario y dejar de estar protegida por la legislación federal. Por la presente, autorizo la divulgación de información entre Rogue Community Health y la organización o persona autorizada mencionada anteriormente.