• Autorización para divulgar o obtener información

    Autorización para divulgar o obtener información

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  • Autorizo a Rogue Community Health a divulgar mi información médica A la siguiente persona u organización:

  • Autorizo la divulgación de mi información médica DE la siguiente persona u organización a Rogue Community Health:

  • Información solicitada (coloque sus iniciales en todas las opciones que correspondan)

  • Historia clínica completa        
    Notas de evolución médica         
    Historia clínica y examen físico (SBHC)       
    Informes de laboratorio       
    Registros de imágenes       
    Registros de medicamentos    
    Otros:                                

  • Periodo
    DEL:   Pick a Date   AL:   Pick a Date   

  • ENTIENDO QUE la legislación federal restringe la divulgación de la siguiente información sensible por parte de la entidad receptora. Por lo tanto, entiendo y acepto que mis iniciales junto a cada tipo de información permitirán que dicha información sea divulgada/obtenida.

    Al escribir mis iniciales al lado de cada sección, doy permiso para que se comparta la información.

  • Diagnóstico/Tratamiento de salud mental:              
    Resultados de la prueba/Tratamiento de VIH/SIDA:                        
    Diagnóstico/Tratamiento de drogas y alcohol:         
    Pruebas Genéticas      

  • ENTENDEMOS QUE

    Si solicitamos esta autorización de su parte:  

    1.  No podemos condicionar la provisión de nuestros servicios o tratamientos a la recepción de esta autorización firmada.

    2.  Usted puede revisar una copia de la información médica protegida que se utilizará o divulgará.

    3.  Usted puede negarse a firmar esta autorización; y

    4.  Debemos proporcionarle una copia de la autorización firmada, si lo solicita.

     

    Usted tiene derecho a revocar esta autorización en cualquier momento, por escrito dirigida al Departamento de Cumplimiento, compliance@roguech.org, a excepción de los casos en los que ya hayamos utilizado o divulgado la información de acuerdo con esta autorización original.

    Esta autorización caducará un (1) año después de la fecha de la firma salvo que se indique aquí una fecha de caducidad diferente.

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  • Si revoco mi autorización, la información descrita anteriormente ya no podrá utilizarse ni divulgarse para los fines descritos en esta autorización escrita. La única excepción se daría en el caso de que una entidad cubierta haya tomado medidas, conforme a la autorización o la autorización se haya obtenido como una condición para tener cobertura del seguro. (45 CFR§164.508 (c) (2) (ii)).

    No estoy obligado a firmar esta autorización. Negarme a firmar no afectará mi capacidad de recibir atención médica o el reembolso por dichos servicios. La única circunstancia en la que negarme a firmar haría que no recibiese atención médica, es cuando dichos servicios tuvieran únicamente el propósito de dar información médica a otra persona y se requiera la autorización para hacer esa divulgación (45 CFR§164.508 (c)(2)(ii)). Tengo derecho a solicitar, por escrito, una lista de las divulgaciones de información médica protegida según lo permitido por las leyes federales o estatales.

    En los centros de salud en la escuela de RCH, se utilizará o divulgará la información protegida sólo cuando sea necesario para satisfacer un propósito en particular o llevar a cabo una función relacionada con la salud y protección del bienestar, y capacidad del estudiante para aprender y tener éxito.

    He revisado y entiendo esta autorización. También entiendo que la información utilizada o divulgada, en virtud de esta autorización, puede ser objeto de una nueva divulgación por parte del destinatario y dejar de estar protegida por la legislación federal.  Por la presente, autorizo la divulgación de información entre Rogue Community Health y la organización o persona autorizada mencionada anteriormente. 

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  • Si el paciente no puede firmar, tiene menos de 15 años de edad, o es un menor a cargo de un tutor legal:

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