Reconocimiento del consumidor de salud conductual y consentimiento para el tratamiento

Nombre*

NombreApellido

Fecha de nacimiento*

fecha de nacimiento

Por favor, lea y coloque sus iniciales en las siguientes declaraciones relacionadas con su tratamiento de salud mental. Nota: los clientes de 14 años de edad o más pueden dar su consentimiento a recibir el tratamiento de salud conductual, sin la firma de uno de los padres. Los clientes menores de 14 años requieren el consentimiento de uno de sus padres para recibir tratamiento de salud conductual.

He recibido las Notificaciones al cliente que incluyen los derechos y responsabilidades, los beneficios y riesgos del tratamiento, la política de asistencia y tecnología, y cómopresentar una queja formal. Sé que puedo hablar sobre esta información con mi profesional de la salud en cualquier momento.*

iniciales

Sé que puedo hablar sobre esta información con mi profesional de la salud en cualquier momento.*

iniciales

He recibido una copia del Aviso deprácticas de privacidad y entiendo que puedo hacer preguntas en cualquier momento sobre cómo se utilizará la información de salud. *

iniciales

Las notificaciones al cliente y el Aviso de prácticas de privacidad están en nuestro sitio web: https://roguecommunityhealth.org/patient-forms/ *

iniciales

Entiendo que mi profesional de la salud de RCH podrá coordinar mi atención médica con otros profesionales internos de RCH, incluyendo los médicosde atención primaria, dentistas, profesionales para el tratamiento por consumode sustancias, promotores o trabajadores comunitarios de la salud o vivienda.*

iniciales

Entiendo que mi información de salud mental es confidencial y que puedo hablar con el profesional de la salud encualquier momento sobre los límites y las excepciones a la confidencialidad, según lo descrito en las Notificaciones al cliente provistas. *

iniciales

Mi terapeuta me entregará una declaración de divulgación profesional donde se describe su capacitación, educación, experiencia y mis derechos como cliente. *

iniciales

Tengo la oportunidad de recibir un formulario de “Instrucciones anticipadas”, si así lo elijo. Entiendo que puedo pedir archivarlo en cualquier momento y que permanecerá vigente por un periodo de tres años o hasta que serevo que (sólo para adultos)

iniciales

Tengo la oportunidad de recibir un formulario de “Declaración para Tratamiento de Salud Mental” con el profesional de la salud, si así lo elijo. Entiendo que puedo archivarlo en cualquier momento, y que permanecerá vigente hasta que se revoque (sólo para clientes adultos)

iniciales

Tengo la oportunidad de inscribirme para votar y de que me entreguen materiales de inscripción con previa solicitud (sólo para clientes adultos)

iniciales

Reconozco haber recibido todos los documentos e información anteriormente mencionados. Puedo recibir copias de todos estos formularios, con previa solicitud, en cualquier momento en el futuro. Por el presente acepto participar en mi tratamiento y en la planificación de mis servicios con mi terapeuta.

Firma del cliente (Tutor legal si tiene menos de 14 años)*

Nombre del cliente*

Relación con el cliente*

Fecha*

Fecha

Usted tiene derecho a revocar este consentimiento en cualquier momento por medio de una solicitud escrita o por correo electrónico que deberá enviar al Director Principal de Calidad y Cumplimiento a compliance@roguech.org. A menos que se revoque antes o por otras razones (el cliente es dado de alta del tratamiento), este consentimiento caducará un año después de la fecha de la firma. Los servicios de salud conductual de Rogue Community Health son ofrecidos en base a una tarifa por servicio. Rogue Community Health acepta varios planes de seguros de salud, y está disponible una escala de tarifas de descuento variables de acuerdo con los ingresos. Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su factura o cobro, por favor comuníquese con el Departamento de Facturación al 541-618-4414.