• Consentimiento para Servicios de Atención Médica para Estudiantes en el Centro de Salud Escolar

    Consentimiento para Servicios de Atención Médica para Estudiantes en el Centro de Salud Escolar

    Todos los Centros de Salud Escolar (SBHC) son operados por Rogue Community Health (RCH) en colaboración con los Distritos Escolares.

  • Ocasionalmente, el estudiante puede recibir medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) como Tylenol, ibuprofeno, etc., en el SBHC. Sin embargo, los estudiantes que necesiten medicamentos OTC diariamente mientras están en la escuela deberán completar el formulario D9 "Medicamento
    - según sea necesario (EPSD 03122020)" o el Acuerdo de Autoadministración de Medicamentos.
    A los estudiantes se les puede pedir que participen en una encuesta de satisfacción y en un cuestionario de salud cada año escolar.


    Consentimiento para el Tratamiento: Doy mi consentimiento para el tratamiento necesario para el cuidado del paciente mencionado anteriormente. Autorizo la divulgación de todos los registros médicos a los proveedores de atención médica a los que se refiere y a mi compañía de seguros, si corresponde. Autorizo la transmisión por fax y/o el envío electrónico seguro conforme a HIPAA de mi expediente médico si es necesario.

  • Responsabilidad Financiera: Todos los copagos del seguro son pagaderos en el momento de la visita. Todos los pacientes con cuentas de pago propio deben traer el pago en efectivo en cada visita. Los pacientes que hayan hecho arreglos de pago y/o hayan recibido un estado de cuenta mensual deben realizar el pago dentro de los treinta días posteriores a la fecha del estado de cuenta. Nosotros facturaremos su seguro por usted. Sin embargo, su cuenta sigue siendo su responsabilidad. Si tiene preocupaciones de pago, notifique al departamento de facturación (541-618-4414).

    Ningún estudiante será rechazado por incapacidad de pago.

  • Nombre del Seguro Médico: *   
    Número de ID: *    
    Número de Grupo: *   
    Nombre del Titular de la Póliza:   *   *       
    Nombre del Empleador:   *   
    Fecha de Nacimiento:   Pick a Date*   
    Dirección del Seguro: *                   
    Teléfono: *   

  • Autorización del Seguro: Entiendo la política financiera mencionada arriba y acepto la responsabilidad financiera. Por este acuerdo, asigno a Rogue Community Health todos los pagos debidos de mi compañía de seguros por los servicios prestados.


    Hogar Médico: Rogue Community Health (RCH) tiene un modelo de atención llamado "Hogar Médico Centrado en el Paciente". Esto significa que la clínica es mi entorno de atención médica donde trabajo en asociación con mi equipo de atención para abordar todas mis necesidades de salud.

  • Comunicación:
    ¿Tenemos su permiso para dejar un mensaje en su teléfono principal respecto al estudiante mencionado arriba?      *    *   
    Como padre/tutor legal, por la presente consiento la divulgación e intercambio de información, incluida la hora y lugar de la cita, entre el personal del SBHC y los miembros del personal escolar.      *   *   

    He leído y comprendido completamente el consentimiento para el tratamiento, la responsabilidad financiera, la divulgación de información médica y la autorización del seguro mencionados anteriormente. Estos acuerdos permanecerán en vigor durante la vida del estudiante mientras esté matriculado en la escuela para servicios médicos y durante aproximadamente 12 meses para servicios de Salud Mental o hasta
    que lo revoque por escrito enviándolo a compliance@roguech.org. Si se revoca, entiendo que la autorización no afectará ningún uso o divulgación de información que ya haya ocurrido.

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