Formulario de Preocupación del Paciente
Para asistir a Rogue Community Health enbordar su preocupasion, por favor provea la siguiente informacion:
Circule su Clinica o Ubicacion:
*
Medford
White City
Ashland
Butte Falls
Eagle Point
Otro
Departamento:
*
Medico
Odontologica
Consejeria
Salud Integradora
Centro de Salud Basado en la Escuela
Otro
Fecha de hoy:
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Nombre del Paciente:
*
Primer Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento:
*
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Mejor número de contacto:
*
Format: (000) 000-0000.
Domicilio:
*
Dirección
Street Address Line 2
Ciudad
Estado
Código postal
Por favor describa su preocupacion? Cual es tu resolucion sugerida?:
*
¿Le gustaría cambiar de proveedor médico?
*
Yes
No
Firma del paciente:
*
Firma del Represenante Autorizado, si es applicable:
Fecha
*
-
Month
-
Day
Year
Date
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