Registro de Administración de Vacunas (VAR)

Registro de Administración de Vacunas Consentimiento Informado para Aplicación de la Vacuna
Sección A: Información demográfica del paciente
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Soy el padre, madre o tutor legal que llena este formulario para un paciente menor de 15 años de edad.

SÍNo
Sección B: Las siguientes preguntas nos ayudarán a determinar qué vacunas puede recibir el día de hoy. Si responde“Sí” a alguna pregunta, no significa necesariamente que no deba ser vacunado. Simplemente significa que se deben hacer preguntas adicionales. Si alguna pregunta no está clara, pídanos que le expliquemos.
1. ¿Se siente enfermo el día de hoy?*

SÍNoNo sé
2. ¿Tiene alergias a medicamentos, alimentos, a algún componente de la vacuna o al látex?(es decir, proteínas de huevo, formaldehido, gelatina, neomicina, polimixina B,estreptomicina, levaduras, o 2-fenoxietanol)*

SÍNoNo sé
3. ¿Alguna vez ha tenido una reacción grave a una vacuna?*

SÍNoNo sé
4. ¿Tiene algún problema de salud de largo plazo relacionado con el corazón, los pulmones, los riñones, o una enfermedad metabólica (por ej. diabetes), asma, trastornos sanguíneos, ausencia del bazo, deficiencia de componentes del complemento, un implante coclear, o una filtración del líquido espinal? ¿Recibe terapia de aspirina de largo plazo?*

SÍNoNo sé
5. ¿Tiene cáncer, leucemia, VIH/SIDA o cualquier otro problema del sistema inmunitario?*

SÍNoNo sé
6. ¿Tiene un padre o madre, hermano o hermana con problemas del sistema inmunitario?*

SÍNoNo sé
7. ¿En los últimos 6 meses, ha tomado medicamentos que afectan su sistema inmunitario, como la prednisona, otros esteroides o medicamentos contra el cáncer; medicamentos para el tratamiento de la artritis reumatoide, la enfermedad de Crohn o la psoriasis; o ha tenido tratamientos de radiación?*

SÍNoNo sé
8. ¿Ha tenido convulsiones o problemas cerebrales o del sistema nervioso?*

SÍNoNo sé
9. ¿Alguna vez le han diagnosticado una afección cardíaca (miocarditis o pericarditis) o ha tenido el síndrome inflamatorio multisistémico (SIM-A o SIM-C) después de una infección con el virus que causa el COVID-19?*

SÍNoNo sé
10. ¿El año pasado, recibió inmunoglobulina (gamma), sangre/hemoderivados o un medicamento antiviral?*

SÍNoNo sé
11. PARA MUJERES, ¿Está embarazada?

SÍNoNo sé
12. ¿Ha recibido alguna vacuna en las últimas 4 semanas?*

SÍNoNo sé
13. ¿Alguna vez ha experimentado una sensación de mareo o desmayo antes, durante o después de una vacuna?*

SÍNoNo sé
14. ¿Está poniéndose ansioso/a de vacunarse el día de hoy?*

SÍNoNo sé
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Firma del Paciente o Padre/Madre/Tutor Legal*

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