Autorizo ​​al personal dental de RCH a administrar tratamiento dental a   Primer Nombre*   Apellido*   según lo consideren necesario para mi beneficio. También autorizo ​​el uso de cualquier anestésico o medicamento, con excepción de los que he indicado en el formulario de historial médico/dental (alergia u otra razón para no tomar un medicamento). Reconozco que no se ha ofrecido ninguna garantía en relación con los resultados que se puedan obtener.